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《四川省医疗保险异地就医管理办法》政策解读
发布日期:2019-08-30 来源:区医保局 【关闭本页】 【打印本页】

一、出台背景

2014年四川省异地就医即时结算省级平台建成运行,有效解决了省内异地住院费用直接结算问题。省人力资源和社会保障厅与省财政厅联合印发了《四川省医疗保险异地就医管理暂行办法》,对规范参保人员异地就医行为、加强异地就医监管、规范医疗费用结算等发挥了重要作用,推进了全省异地就医工作有序开展。该办法自2014年10月1日起实施,已到有效期,亟需重新修订。另一方面,2014年以来,我省在先期开通省内异地住院费用直接结算的基础上,相继开通了跨省异地住院、省内异地门诊特殊疾病、省内个人账户普通门诊和药店购药直接结算业务,进一步扩大了全省异地就医直接结算覆盖范围,新的业务需要新的管理规范。

2019年7月12日,省医疗保障局、省财政厅印发了《四川省医疗保险异地就医管理办法》(川医保发〔2019〕16号)(以下简称《办法》),原《四川省医疗保险异地就医管理暂行办法》即行废止。

二、主要内容解读

一是明确异地就医适用范围和人群。《办法》第二条明确规定,异地就医直接结算适用于四川省城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员,在省内外跨统筹区就医的可享受异地直接结算服务,满足广大参保人员异地就医需求。

二是明确异地就医管理原则。异地就医管理按照"参保地待遇、就医地结算、就医地监管、省级统一清算"的原则。省内异地就医执行参保地目录,跨省异地就医执行就医地目录。即参保人在省内异地就医时,使用的医保目录范围及其支付标准,以及起付线、封顶线、支付比例等全部执行参保地政策;跨省异地就医时,执行就医地的医保目录,而起付线、封顶线、支付比例则执行参保地政策。

三是明确异地就医实行备案管理的情形。《办法》规定下列情形需先办理异地就医备案手续:退休异地安置和长期异地居住的;因疾病治疗需要转至参保地以外就医的;其他符合参保地规定可异地就医的。参保人员因出差、探亲、旅游等在异地突发疾病确需就地急诊、抢救的,可在出院结算前通过参保地经办机构办理异地就医登记备案手续。上述参保人员应先在参保地医保部门办理登记备案后,方可实现异地就医直接结算。

四是明确省内异地门诊特殊疾病管理方式。参保人员患门诊特殊疾病需要在省内异地就医时,备案、认定、报销政策等均执行参保地规定。

五是明确省内异地使用个人账户购药以及普通门诊结算方式。省内使用个人账户在定点药店购药及普通门诊就医时,不需要事先在参保地办理登记备案,即可在全省已开通异地普通门诊、购药直接结算业务的定点医疗机构、定点零售药店使用个人账户直接结算。

六是明确异地就医费用结算方式。参保人员异地就医发生的就医、购药费用,按参保地的待遇政策结算,需医疗保险基金承担的部分,由就医地医疗保险经办机构按协议与定点医疗机构和定点零售药店直接结算,个人只需支付应由本人承担的部分给就医、购药机构。

七是明确特殊情况处理方式。参保人员临时在参保地以外的地区发生的急诊、抢救费用报销问题,对出院结算前办理了异地就医备案手续、且就医医院已开通异地住院直接结算业务的,可在就医医院直接结算相关费用;对未办理备案或者未选择异地联网医疗机构就医的,需要全额垫付后回参保地按规定报销,具体报销政策由参保地医保部门解释。

八是明确异地就医费用争议处理主体。《办法》规定,参保人员对异地就医费用、政策等有异议的,由参保地医保部门负责解释并协调处理。

政策原文:

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